Le cause più comuni di dolore lombare sono le malattie della colonna vertebrale, principalmente degenerative-distrofiche (osteocondrosi, spondilosi deformante) e il sovraccarico dei muscoli della schiena. Inoltre, varie malattie degli organi addominali e pelvici, compresi i tumori, possono causare gli stessi sintomi di un'ernia del disco che comprime la radice spinale.
Non è un caso che tali pazienti si rivolgano non solo ai neurologi, ma anche ai ginecologi, agli ortopedici, agli urologi e soprattutto, ovviamente, ai medici locali o di famiglia.
Eziologia e patogenesi del dolore lombare
Secondo le idee moderne, le cause più comuni di dolore lombare sono:
- cambiamenti patologici nella colonna vertebrale, principalmente degenerativa-distrofica;
- cambiamenti patologici nei muscoli, molto spesso sindrome miofasciale;
- cambiamenti patologici negli organi addominali;
- malattie del sistema nervoso.
I fattori di rischio per il dolore lombare sono:
- attività fisica pesante;
- postura di lavoro scomoda;
- infortunio;
- raffreddamento, correnti d'aria;
- abuso di alcol;
- depressione e stress;
- malattie professionali associate all'esposizione ad alte temperature (in particolare nei negozi caldi), energia radiante, sbalzi improvvisi di temperatura e vibrazioni.
Tra le cause vertebrali del dolore lombare ci sono:
- ischemia radicale (sindrome radicolare discogenica, radicolopatia discogenica), derivante dalla compressione della radice da parte di un'ernia del disco;
- sindromi muscolari riflesse, la cui causa può essere alterazioni degenerative della colonna vertebrale.
Diversi disturbi funzionali della colonna lombare possono svolgere un certo ruolo nell'insorgenza del mal di schiena, quando, a causa di una postura scorretta, si verificano blocchi delle articolazioni intervertebrali e la loro mobilità è compromessa. Nelle articolazioni situate sopra e sotto il blocco si sviluppa un'ipermobilità compensatoria che porta allo spasmo muscolare.
Segni di compressione acuta del canale spinale
- intorpidimento della zona perineale, debolezza e intorpidimento delle gambe;
- ritenzione di minzione e defecazione;
- con la compressione del midollo spinale si osserva una diminuzione del dolore, seguita da una sensazione di intorpidimento della cintura pelvica e degli arti.
Il dolore lombare nell'infanzia e nell'adolescenza è spesso causato da anomalie nello sviluppo della colonna vertebrale. La spina bifida (spina bifida) si verifica nel 20% degli adulti. All'esame vengono rivelati iperpigmentazione, voglie, cicatrici multiple e ipercheratosi della pelle nella regione lombare. A volte si notano incontinenza urinaria, disturbi trofici e debolezza alle gambe.
Il dolore lombare può essere causato dalla lombarizzazione - la transizione della vertebra S1 rispetto alla colonna lombare - e dalla sacralizzazione - l'attaccamento della vertebra L5 all'osso sacro. Queste anomalie si formano a causa delle caratteristiche individuali dello sviluppo dei processi trasversali delle vertebre.
Forme nosologiche
Quasi tutti i pazienti lamentano dolore alla parte bassa della schiena. La malattia si manifesta principalmente con l'infiammazione delle articolazioni a basso movimento (articolazioni intervertebrali, costovertebrali, lombosacrali) e dei legamenti spinali. A poco a poco, in essi si sviluppa l'ossificazione, la colonna vertebrale perde elasticità e mobilità funzionale, diventa come un bastone di bambù, fragile e si ferisce facilmente. Nella fase delle manifestazioni cliniche pronunciate della malattia, la mobilità del torace durante la respirazione e, di conseguenza, la capacità vitale dei polmoni diminuiscono significativamente, il che contribuisce allo sviluppo di una serie di malattie polmonari.
Tumori spinali
Viene fatta una distinzione tra tumori benigni e maligni, originati principalmente dalla colonna vertebrale e metastatici. I tumori benigni della colonna vertebrale (osteocondroma, condroma, emangioma) sono talvolta clinicamente asintomatici. Nell'emangioma può verificarsi una frattura della colonna vertebrale anche con lievi influenze esterne (frattura patologica).
I tumori maligni, per lo più metastatici, originano dalla prostata, dall'utero, dalla mammella, dai polmoni, dalle ghiandole surrenali e da altri organi. Il dolore in questo caso si verifica molto più spesso che con i tumori benigni: solitamente persistente, doloroso, si intensifica con il minimo movimento, privando i pazienti del riposo e del sonno. Caratterizzato da un progressivo deterioramento della condizione, un aumento dell'esaurimento generale e cambiamenti pronunciati nel sangue. I raggi X, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono di grande importanza per la diagnosi.
Osteoporosi
La causa principale della malattia è una diminuzione della funzione delle ghiandole endocrine dovuta a una malattia indipendente o sullo sfondo dell'invecchiamento generale del corpo. L’osteoporosi può svilupparsi in pazienti che assumono ormoni, aminazina, farmaci antitubercolari e tetracicline per un lungo periodo. I disturbi radicolari che accompagnano il dolore alla schiena insorgono a causa della deformazione dei fori intervertebrali, mentre i disturbi spinali (mielopatia) insorgono a causa della compressione dell'arteria radicolomidollare o della frattura vertebrale, anche dopo lesioni minori.
Sindrome miofasciale
La sindrome miofasciale è la principale causa di mal di schiena. Può verificarsi a causa di sforzi eccessivi (durante un'attività fisica intensa), sovraestensione e contusioni muscolari, postura non fisiologica durante il lavoro, reazione allo stress emotivo, accorciamento di una gamba e persino piedi piatti.
La sindrome miofasciale è caratterizzata dalla presenza delle cosiddette zone “trigger” (punti trigger), la cui pressione provoca dolore, spesso irradiato alle aree vicine. Oltre alla sindrome del dolore miofasciale, la causa del dolore può essere anche una malattia muscolare infiammatoria: la miosite.
Il dolore lombare si verifica spesso a causa di malattie degli organi interni: ulcere gastriche e duodenali, pancreatite, colecistite, urolitiasi, ecc. Possono essere pronunciati e imitare il quadro della lombalgia o della radicolite lombosacrale discogenica. Esistono però anche delle differenze evidenti, grazie alle quali è possibile differenziare il dolore riferito da quello derivante da malattie del sistema nervoso periferico, che è dovuto ai sintomi della malattia di base.
Sintomi clinici del dolore lombare
Molto spesso, il dolore lombare si manifesta tra i 25 ei 44 anni. Ci sono dolori acuti, che durano, di regola, 2-3 settimane, e talvolta fino a 2 mesi, e dolori cronici – oltre 2 mesi.
Le sindromi radicolari da compressione (radicolopatia discogenica) sono caratterizzate da un esordio improvviso, spesso dopo il sollevamento di carichi pesanti, movimenti improvvisi o ipotermia. I sintomi dipendono dalla posizione della lesione. L'insorgenza della sindrome si basa sulla compressione della radice da parte dell'ernia del disco, che si verifica a seguito di processi degenerativi facilitati da carichi statici e dinamici, disturbi ormonali e lesioni (inclusa la microtraumatizzazione della colonna vertebrale). Molto spesso, il processo patologico coinvolge aree delle radici spinali dalla dura madre al forame intervertebrale. Oltre all'ernia del disco, le escrescenze ossee, i cambiamenti cicatriziali nel tessuto epidurale e l'ipertrofia del legamento giallo possono essere coinvolti nel trauma della radice.
Le radici lombari superiori (L1, L2, L3) sono raramente colpite: rappresentano non più del 3% di tutte le sindromi radicolari lombari. La radice L4 è colpita due volte più spesso (6%), provocando un quadro clinico caratteristico: lieve dolore lungo la superficie interna inferiore e anteriore della coscia, la superficie mediale della gamba, parestesia (sensazione di intorpidimento, bruciore, gattonamento) in quest'area; leggera debolezza del muscolo quadricipite. I riflessi del ginocchio sono preservati e talvolta addirittura aumentati. La radice L5 è quella più spesso colpita (46%). Il dolore è localizzato nelle regioni lombare e glutea, lungo la superficie esterna della coscia, la superficie antero-esterna della parte inferiore della gamba fino al piede e alle dita III-V. È spesso accompagnato da una diminuzione della sensibilità della pelle della superficie anteriore esterna della gamba e della forza dei muscoli estensori del terzo e quinto dito. Il paziente ha difficoltà a stare sui talloni. Con radicolopatia di lunga data si sviluppa ipotrofia del muscolo tibiale anteriore. Anche la radice S1 è spesso colpita (45%). In questo caso, il dolore nella parte bassa della schiena si irradia lungo la superficie posteriore esterna della coscia, la superficie esterna della parte inferiore della gamba e del piede. L'esame spesso rivela ipoalgesia della superficie esterna posteriore della gamba, diminuzione della forza del muscolo tricipite e dei flessori delle dita dei piedi. È difficile per questi pazienti stare in punta di piedi. C'è una diminuzione o perdita del riflesso di Achille.
Sindrome del riflesso lombare vertebrogenico
Può essere acuto o cronico. Il dolore lombare acuto (LBP) (lombalgia, “lombalgia”) si verifica entro minuti o ore, spesso improvvisamente a causa di movimenti goffi. Il dolore penetrante, lancinante (come una scossa elettrica) è localizzato in tutta la parte bassa della schiena, a volte si irradia alla regione iliaca e ai glutei, si intensifica bruscamente quando si tossisce, si starnutisce e diminuisce quando si sdraia, soprattutto se il paziente trova una posizione comoda. Il movimento nella colonna lombare è limitato, i muscoli lombari sono tesi, causando il sintomo di Lasegue, spesso bilaterale. Pertanto, il paziente giace sulla schiena con le gambe distese. Il medico piega contemporaneamente la gamba interessata alle articolazioni del ginocchio e dell'anca. Ciò non provoca dolore, perché con questa posizione della gamba il nervo malato è rilassato. Quindi il medico, lasciando la gamba piegata all'altezza dell'articolazione dell'anca-femore, inizia a raddrizzarla all'altezza del ginocchio, provocando così una tensione sul nervo sciatico, che provoca un dolore intenso. La lombalgia acuta dura solitamente 5-6 giorni, a volte meno. Il primo attacco termina più velocemente di quelli successivi. Attacchi ripetuti di lombalgia tendono a trasformarsi in LBP cronico.
Lombalgia atipica
Esistono numerosi sintomi clinici atipici del mal di schiena causato da alterazioni degenerative della colonna vertebrale o dalla sindrome miofasciale. Questi segni includono:
- la comparsa del dolore nell'infanzia e nell'adolescenza;
- lesione alla schiena poco prima della comparsa del dolore lombare;
- mal di schiena accompagnato da febbre o segni di intossicazione;
- colonna vertebrale;
- dolore al retto, alla vagina, ad entrambe le gambe, al cingolo;
- connessione del mal di schiena con il mangiare, la defecazione, i rapporti sessuali, la minzione;
- patologia non ecologica (amenorrea, dismenorrea, perdite vaginali), che è apparsa sullo sfondo del dolore lombare;
- aumento del dolore nella parte bassa della schiena in posizione orizzontale e diminuzione in posizione verticale (sintomo di Razdolsky, caratteristico di un processo tumorale nella colonna vertebrale);
- dolore in costante aumento nell'arco di una o due settimane;
- arti e la comparsa di riflessi patologici.
Metodi d'esame
- esame esterno e palpazione della regione lombare, identificazione di scoliosi, tensione muscolare, dolore e punti trigger;
- determinazione dell'ampiezza di movimento nella colonna lombare, aree di atrofia muscolare;
- esame dello stato neurologico; determinazione dei sintomi tensivi (Lassegue, Wasserman, Neri). Studio del sintomo di Wasserman: piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio in un paziente in posizione prona provoca dolore alla coscia. Studio del sintomo di Neri: una brusca flessione della testa verso il petto di un paziente sdraiato sulla schiena con le gambe dritte provoca dolore acuto nella parte bassa della schiena e lungo il nervo sciatico.];
- studio dello stato di sensibilità, sfera riflessa, tono muscolare, disturbi vegetativi (gonfiore, cambiamenti di colore, temperatura e umidità della pelle);
- radiografia, computer o risonanza magnetica della colonna vertebrale.
La risonanza magnetica è particolarmente informativa
- esame ecografico degli organi pelvici;
- visita ginecologica;
- Se necessario, vengono effettuati ulteriori studi: liquido cerebrospinale, sangue e urina, sigmoidoscopia, colonscopia, gastroscopia, ecc.
Trattamento
Lombalgia acuta o esacerbazione di sindromi vertebrali o miofasciali
Trattamento indifferenziato. Modalità motore delicato. In caso di forte dolore nei primi giorni, riposo a letto e poi camminare con le stampelle per scaricare la colonna vertebrale. Il letto dovrebbe essere duro e sotto il materasso dovrebbe essere posizionata una tavola di legno. Per riscaldarsi si consigliano uno scialle di lana, un termoforo elettrico e sacchetti di sabbia o sale riscaldati. Gli unguenti hanno un effetto benefico: finalgon, tigre, capsin, diclofenac, ecc., Così come cerotti di senape e cerotti di pepe. Si raccomanda l'irradiazione ultravioletta a dosi eritematiche, le sanguisughe (tenendo conto delle possibili controindicazioni) e l'irrigazione della zona dolorante con cloruro di etile.
Le procedure elettriche hanno un effetto analgesico: elettroanalgesia transcutanea, correnti modulate sinusoidali, correnti diadinamiche, elettroforesi con novocaina, ecc. È efficace l'uso della riflessologia (agopuntura, laserterapia, cauterizzazione); blocchi di novocaina, massaggio pressorio dei punti trigger.
La terapia farmacologica comprende analgesici, FANS; tranquillanti e/o antidepressivi; farmaci che riducono la tensione muscolare (rilassanti muscolari). In caso di ipotensione arteriosa la tizanidina deve essere prescritta con molta cautela a causa del suo effetto ipotensivo. Se si sospetta un gonfiore delle radici spinali, vengono prescritti diuretici.
I principali farmaci analgesici sono i FANS, che spesso vengono utilizzati in modo incontrollabile dai pazienti quando il dolore si intensifica o si ripresenta. Va notato che l'uso a lungo termine di FANS e analgesici aumenta il rischio di complicanze di questo tipo di terapia. Attualmente esiste un'ampia selezione di FANS. Per i pazienti che soffrono di dolore alla colonna vertebrale, per disponibilità, efficacia e minore probabilità di effetti collaterali (sanguinamento gastrointestinale, dispepsia), i farmaci “non selettivi” preferiti sono il diclofenac 100-150 mg/die. per via orale, intramuscolare, rettale, locale, ibuprofene e ketoprofene per via orale 200 mg e per via topica, e tra quelli “selettivi” – meloxicam per via orale 7,5-15 mg/die, nimesulide per via orale 200 mg/die.
Durante il trattamento con FANS possono verificarsi effetti collaterali: nausea, vomito, perdita di appetito, dolore nella regione epigastrica. Possibile effetto ulcerogeno. In alcuni casi possono verificarsi ulcerazioni e sanguinamento nel tratto gastrointestinale. Inoltre, si notano mal di testa, vertigini, sonnolenza e reazioni allergiche (eruzioni cutanee, ecc.). Il trattamento è controindicato per i processi ulcerosi nel tratto gastrointestinale, durante la gravidanza e l'allattamento al seno. Per prevenire e ridurre i sintomi dispeptici si consiglia di assumere FANS durante o dopo i pasti e bere latte. Inoltre, l'assunzione di FANS quando il dolore aumenta insieme ad altri farmaci che il paziente assume per trattare malattie concomitanti, porta, come osservato nel trattamento a lungo termine di molte malattie croniche, ad una diminuzione dell'aderenza al trattamento e, di conseguenza, ad un'efficacia insufficiente della terapia.
Pertanto, i moderni metodi di trattamento conservativo comprendono l'uso obbligatorio di farmaci che hanno effetti condroprotettivi, condrostimolanti e hanno un effetto terapeutico migliore rispetto ai FANS. Soddisfa pienamente questi requisiti il farmaco Teraflex-Advance, che rappresenta un'alternativa ai FANS per il dolore da lieve a moderato. Una capsula del farmaco Teraflex-Advance contiene 250 mg di glucosamina solfato, 200 mg di condroitin solfato e 100 mg di ibuprofene. Il condroitin solfato e la glucosamina partecipano alla biosintesi del tessuto connettivo, aiutando a prevenire i processi di distruzione della cartilagine e stimolando la rigenerazione dei tessuti. L’ibuprofene ha effetti analgesici, antinfiammatori e antipiretici. Il meccanismo d'azione si verifica grazie al blocco selettivo della cicloossigenasi (COX tipi 1 e 2), l'enzima principale nel metabolismo dell'acido arachidonico, che porta ad una diminuzione della sintesi delle prostaglandine. La presenza di FANS nella composizione del farmaco Theraflex-Advance aiuta ad aumentare la gamma di movimento delle articolazioni e a ridurre la rigidità mattutina delle articolazioni e della colonna vertebrale. Va notato che, secondo R.J. Tallarida et al., la presenza di glucosamina e ibuprofene nel Theraflex-Advance fornisce un sinergismo per quanto riguarda l'effetto analgesico di quest'ultimo. Inoltre, l’effetto analgesico della combinazione glucosamina/ibuprofene è fornito da una dose di ibuprofene 2,4 volte inferiore.
Dopo aver alleviato il dolore, è razionale passare all'assunzione del farmaco Teraflex, che contiene i principi attivi condroitina e glucosamina. Teraflex viene assunto 1 capsula 3 volte al giorno. durante le prime tre settimane e 1 capsula 2 volte al giorno. nelle prossime tre settimane.
La stragrande maggioranza dei pazienti che assumono Theraflex riscontrano dinamiche positive sotto forma di sollievo dal dolore e riduzione dei sintomi neurologici. Il farmaco è stato ben tollerato dai pazienti, non sono state notate manifestazioni allergiche. L'uso di Teraflex nelle malattie degenerative della colonna vertebrale è razionale, soprattutto nei pazienti giovani, sia in combinazione con FANS che in monoterapia. In combinazione con i FANS, l'effetto analgesico si verifica 2 volte più velocemente e la necessità di dosi terapeutiche di FANS diminuisce progressivamente.
Nella pratica clinica, per le lesioni del sistema nervoso periferico, comprese quelle associate all'osteocondrosi spinale, sono ampiamente utilizzate le vitamine del gruppo B, che hanno un effetto neurotropico. Tradizionalmente viene utilizzato il metodo di somministrazione alternata delle vitamine B1, B6 e B12, 1-2 ml ciascuna. per via intramuscolare con alternanza giornaliera. Il corso del trattamento dura 2-4 settimane. Gli svantaggi di questo metodo includono l'uso di piccole dosi di farmaci, che riducono l'efficacia del trattamento e la necessità di iniezioni frequenti.
Per la radicolopatia discogenica, viene utilizzata la terapia di trazione: trazione (anche subacquea) in un ospedale neurologico. Per la sindrome miofasciale, dopo il trattamento locale (blocco della novocaina, irrigazione con cloruro di etile, unguenti anestetici), viene applicato un impacco caldo sui muscoli per diversi minuti.
Dolore lombare cronico di origine vertebrogenica o miogenica
In caso di ernia del disco si consiglia:
- indossare un corsetto rigido come la “cintura del sollevatore di pesi”;
- evitare movimenti bruschi e piegamenti, limitando l'attività fisica;
- terapia fisica per creare un corsetto muscolare e ripristinare la mobilità muscolare;
- massaggio;
- blocchi di novocaina;
- riflessologia;
- fisioterapia: ultrasuoni, laserterapia, terapia del calore;
- terapia vitaminica intramuscolare (B1, B6, B12), multivitaminici con integratori minerali;
- per il dolore parossistico viene prescritta la carbamazepina.
Trattamenti non farmacologici
Nonostante la disponibilità di mezzi efficaci di trattamento conservativo, l'esistenza di decine di tecniche, alcuni pazienti richiedono un trattamento chirurgico.
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono divise in relative e assolute. L'indicazione assoluta al trattamento chirurgico è lo sviluppo della sindrome caudale, la presenza di un'ernia del disco intervertebrale sequestrata, una sindrome da dolore radicolare grave che non diminuisce nonostante il trattamento. Lo sviluppo della radicolomieloischemia richiede anche un intervento chirurgico d'urgenza, tuttavia, dopo le prime 12-24 ore, le indicazioni per l'intervento chirurgico in questi casi diventano relative, in primo luogo, a causa della formazione di cambiamenti irreversibili nelle radici e, in secondo luogo, perché nella maggior parte dei casi, durante le misure di trattamento e riabilitazione, il processo regredisce entro circa 6 mesi. Gli stessi periodi di regressione si osservano con le operazioni ritardate.
Le indicazioni relative includono il fallimento del trattamento conservativo e la sciatica ricorrente. La durata della terapia conservativa non deve superare i 3 mesi. e durare almeno 6 settimane. Si presume che un approccio chirurgico nei casi di sindrome radicolare acuta e fallimento del trattamento conservativo sia giustificato entro i primi 3 mesi. dopo la comparsa del dolore per prevenire alterazioni patologiche croniche nella radice. Un'indicazione relativa sono i casi di sindrome dolorosa estremamente grave, quando la componente dolorosa è sostituita da un aumento del deficit neurologico.
Tra le procedure fisioterapiche è attualmente ampiamente utilizzata l'elettroforesi con l'enzima proteolitico caripazim.
È noto che l'allenamento fisico terapeutico e il massaggio sono parte integrante del complesso trattamento dei pazienti con lesioni spinali. La ginnastica terapeutica persegue gli obiettivi di rafforzamento generale del corpo, aumento dell'efficienza, miglioramento della coordinazione dei movimenti e aumento della forma fisica. In questo caso, esercizi speciali mirano a ripristinare alcune funzioni motorie.